Postępowanie zapobiegające zakażeniu wirusami HBV, HCV i HIV

Badania kontrolne w kierunku patogenów krwiopochodnych nie są konieczne, gdy skóra mająca kontakt z potencjalnie zakaźnym materiałem jest zdrowa. Oprócz krwi materiałem potencjalnie zakaźnym pod kątem zakażenia wirusami HBV, HCV i/lub HIV mogą być także płyny: mózgowo-rdzeniowy, stawowy, opłucnowy, otrzewnowy, osierdziowy i owodniowy. Kontakt z kałem, moczem, wymiocinami, śliną, plwociną, wydzieliną z nosa, łzami lub potem pacjenta (pod warunkiem, że nie stwierdzono w nich krwi) wiąże się jedynie ze znikomym ryzykiem zakażenia.

Przed pobraniem krwi do badań od osoby eksponowanej należy:

– poinformować osobę badaną o przyczynie wykonywania badań,

– uzyskać zgodę na pobranie krwi i wykonanie badań oceniających status serologiczny pod kątem HBV, HCV i HIV, a także na zaproponowane podanie środków farmaceutycznych,

– uzyskane pisemne wyrażenie zgody dołączyć do dokumentacji medycznej.

Z pobranej krwi należy oznaczyć następujące markery:

– test przesiewowy w kierunku HIV,

– antygen HBs (HBs Ag), a u osób szczepionych

– przeciwciała przeciw WZW B (przeciwciała anty-HBs),

– przeciwciała anty-HCV.

Krew na badania u osoby eksponowanej pobiera się przed podaniem leków, szczepionek czy immunoglobulin.

Decyzja o podjęciu konkretnych działań zapobiegawczych musi być dokonana na podstawie oceny ryzyka zakażenia, a więc m.in. na podstawie oceny rodzaju i wielkości ekspozycji, czasu, jaki minął od ekspozycji, wyników badań pracownika eksponowanego oraz na podstawie wyników badań na obecność HBs Ag, anty-HIV oraz anty-HCV u pacjenta-źródła, jeśli są dostępne.

Profilaktyka poekspozycyjna zakażenia HBV

Profilaktyka poekspozycyjna zakażenia HCV

W chwili obecnej nie rekomenduje się podawania jakichkolwiek środków farmaceutycznych w postępowaniu poekspozycyjnym, ponieważ nie ma żadnych danych na temat ich skuteczności w prewencji zakażenia wirusem HCV.

Czynności, które należy wykonać, to:

– oznaczyć obecność przeciwciał anty-HCV i AlAT w chwili ekspozycji oraz po 4, 6 i 12 miesiącach,

– potwierdzić dodatnie wyniki powtarzanych testów na obecność anty-HCV badaniem na obecność HCV-RNA w surowicy.

Profilaktyka poekspozycyjna zakażenia HIV

Profilaktyczne postępowanie zapobiegające zakażeniu HIV należy wdrożyć w następujących przypadkach:

– osoba będąca źródłem materiału biologicznego jest zakażona wirusem HIV,

– osoba będąca źródłem materiału biologicznego nie wyraża zgody na wykonanie badania na obecność przeciwciał anty-HIV,

– status serologiczny osoby będącej źródłem materiału biologicznego jest nieznany.

Rozpoczęcie podawania leków przeciwretrowirusowych powinno być rozpoczęte jak najszybciej po ekspozycji, najlepiej w ciągu 24 godzin. Rozpoczęcie profilaktyki ma sens najpóźniej do 72 godzin od narażenia. Jeśli leki przeciwwirusowe zostały podane przed uzyskaniem wyniku badania anty-HIV od osoby „źródłowej”, leczenie należy przerwać, gdy wynik badania okaże się negatywny. W każdym przypadku rozpoczęcie leczenia musi być uzgodnione z osobą eksponowaną (wyrażenie zgody na leczenie), która ponadto powinna być poinformowana o działaniu leków antyretrowirusowych i ich działaniach niepożądanych. Podawanie leków należy kontynuować przez 28 dni pod kontrolą ich toksyczności. Przed podaniem farmakologicznych leków antyretrowirusowych należy wyjściowo wykonać morfologię oraz oznaczyć poziom kreatyniny i enzymów wątrobowych (AlAT, AspAT, bilirubina, fosfataza alkaliczna).

Zasadniczo istnieją dwa schematy podawania leków antyretrowirusowych:

– schemat podstawowy dwulekowy – dla ekspozycji związanej z małym ryzykiem transmisji wirusa,

– schemat rozszerzony z użyciem trzech leków – dla ekspozycji związanej z dużym ryzykiem transmisji wirusa.

Decyzja o wyborze leków, w przypadku gdy źródłem materiału biologicznego jest osoba zarażona wirusem HIV, powinna zostać oparta na informacjach o jego stanie klinicznym i odpowiedzi na leczenie (liczba limfocytów CD4+, wielkość wiremii) oraz o potwierdzonej oporności na leki. Zwłoka w uzyskaniu powyższych danych nie powinna opóźniać decyzji o rozpoczęciu profilaktyki farmakologicznej, natomiast wszelkie modyfikacje w zależności od potrzeb mogą być dokonane później.

Dalsze postępowanie polega na oznaczaniu przeciwciał anty-HIV po ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny w okresie:

– 6 tygodni,

– 3 miesięcy,

– 6 miesięcy.

Przedłużony okres obserwacji (do 12 miesięcy) dotyczy pracowników, którzy ulegli zarażeniu wirusem HCV na skutek ekspozycji na materiał biologiczny pochodzący od pacjenta zakażonego zarówno wirusem HIV, jak i HCV.

W przypadku wdrożenia i prowadzenia profilaktyki farmakologicznej pacjenci/ pracownicy powinni być monitorowani pod kątem wystąpienia działań niepożądanych zastosowanych leków. Badanie morfologii krwi oraz oznaczanie poziomu kreatyniny i enzymów wątrobowych (AlAT, AspAT, bilirubina, fosfataza alkaliczna) powinny być wykonane 2 tygodnie po rozpoczęciu terapii.

Osoby przyjmujące inhibitor proteazy powinny być monitorowane pod kątem wystąpienia hiperglikemii, natomiast osoby przyjmujące indinavir albo tenofovir powinny mieć wykonywane badanie ogólne moczu.

W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na ostrą chorobę retrowirusową (gorączka, osutka skórna, ból mięśni, zmęczenie i osłabienie lub powiększenie węzłów chłonnych) należy – bez względu na czas, jaki upłynął od kontaktu – wykonać badania w kierunku zakażenia HIV, a pacjent powinien się niezwłocznie zgłosić do lekarza.

Pracownik po ekspozycji na wirusa HIV do czasu wykluczenia zakażenia (zwłaszcza w okresie 6–12 tygodni po ekspozycji) powinien zostać poinformowany o konieczności:

– powstrzymania się od kontaktów seksualnych (lub konieczności stosowania prezerwatyw),

– powstrzymania się od honorowego oddawania krwi, nasienia i narządów w celu przeszczepienia,

– u kobiet, ze względu na ryzyko zakażenia dziecka, unikania ciąży i przerwania karmienia piersią.