Aktualności
Z turnusów intensywnej rehabilitacji głosu w Ciechocinku

W ramach programu „Opracowanie kompleksowych programów ukierunkowanych na powroty do pracy dla osób z zaburzeniami głosu o podłożu zawodowym” w dniach 11–17 kwietnia i 18–24 kwietnia 2010 r. zorganizowano...

Bezpłatny poradnik dla nauczycieli

W ramach kompleksowego programu ukierunkowanego na powroty do pracy dla osób z zaburzeniami głosu o podłożu zawodowym, dostępny jest poradnik pt. „Rehabilitacja zawodowych zaburzeń głosu”. Opracowanie...

Nabór na turnus rehabilitacyjny dla nauczycieli

Zakończony został nabór na turnusy rehabilitacyjne w ramach tygodniowego leczenia sanatoryjnego. Bezpłatne turnusy rehabilitacyjne skierowane są do nauczycieli, którzy mają zawodowe zaburzenia...

Choroby zawodowe narządu głosu – patofizjologia i obraz kliniczny

Nauczyciele to największa grupa wśród osób pracujących w zawodach wymagających wysiłku głosowego, a od kilku lat pierwsze miejsce na liście najczęściej występujących chorób zawodowych w Polsce zajmują choroby narządu głosu u nauczycieli. W 1999 roku rozpoznano 3521 nowych przypadków tych chorób, w 2003 roku – 1100,   w 2005- 681, a w 2007 -800. Liczba rejestrowanych  przypadków chorób zawodowych narządu głosu systematycznie z roku na rok  spada począwszy od 2000 roku, co można wiązać z wprowadzeniem szeregu medycznych działań profilaktycznych, a także z przyczynami społeczno-ekonomicznymi, występującymi w tej grupie zawodowej.

Jednak problem zaburzeń  głosu o podłożu zawodowym, czyli dysfonii zawodowych, zwłaszcza u nauczycieli, najliczniejszej grupy narażonej w pracy  na wysiłek głosowy jest nadal niezwykle aktualny. Stawia on szczególne wyzwania  przed lekarzami medycyny pracy, laryngologami i foniatrami, sprawujacymi opiekę nad nauczycielami. Z tego powodu nadal szerokim  zainteresowaniem cieszą się nowe  metody diagnostyczne, umożliwiających kompleksową ocenę czynności fonacyjnej krtani, a w szczególności ocenę stopnia wydolności narządu głosowego, a także programy profilaktyczne, obejmujące naukę prawidłowej emisji głosu, zapobiegające dysfunkcjom tzw. głosu zawodowego. W związku z tym od 1999 roku Instytut Medycyny Pracy zainicjował realizację programów prozdrowotnych dotyczących zapobiegania chorobom narządu głosu u nauczycieli, obejmujących  szkolenie nauczycieli w zakresie technik oddechowych, fonacyjnych i artykulacyjnych, poprawiających emisję głosu, szkolenia lekarzy w zakresie działań profilaktycznych u nauczycieli oraz ocenę skuteczności tych działań za pomocą obiektywnych metod diagnostycznych. 

Wśród przyczyn zaburzeń glosu o podłożu zawodowym  (dysfonii zawodowych) należy wymienić  następujące czynniki zewnętrzne: 1.przedłużony czas pracy głosem, 2.praca  w hałasie, 3.nieodpowiednie  warunki  akustyczne sal, 4. brak wyposażenia w aparaturę nagłaśniającą, 5. złe warunki klimatyczne pomieszczeń (suche, przegrzane, zapylone powietrze), 6. narażenie na częste infekcje dróg oddechowych, charakterystyczne dla grupy wiekowej dzieci i młodzieży szkolnej, 7. obciążenia społeczne wynikające m.in. z  wad organizacyjnych oraz nieprawidłowych  relacji interpersonalnych w placówkach pedagogicznych.

Do czynników ryzyka powstania schorzeń krtani, specyficznych indywidualnie dla osób pracujących w zawodach wymagajacych specjalnej wytrzymałości głosowej, określanych jako czynniki  wewnętrzne, można zaliczyć: 1.nieprawidłową technikę emisji głosu 2.brak przestrzegania higieny narządu głosu (np. palenie papierosów czynne i bierne, picie mocnej kawy lub herbaty), 5.nieprawidłowości konstytucjonalne traktu głosowego (np.wrodzone asymetrie lub  dysplazje krtani, gardła i podniebienia), 6.wadliwą postawę podczas emisji głosu w pracy, 7. przewlekłe choroby laryngologiczne (np. przewlekłe zapalenia zatok lub migdałków), 8.schorzenia ogólne (np.alergie, zaburzenia hormonalne), 9.reflux przełykowo-żołądkowy, często rozpoznawany po raz pierwszy  podczas endoskopii krtani oraz  10.zaburzenia adaptacji w stresie zawodowym

Dodatkowym czynnikiem ryzyka jest niewłaściwe leczenie wczesnych objawów zaburzeń dysfonii zawodowych, np. traktowanie tzw. zmęczenia głosowego jako ostrego zapalenia krtani. 

Do najważniejszych przyczyn wpływających na stan  głosu nauczycieli należy zaliczyć  nieprawidłowe techniki emisji głosu, co można wiązać bezpośrednio z brakiem szkolenia głosu u studentów szkół pedagogicznych. Dopiero od kilku lat przedmiot ten wdrożono do zakresu nauczania na kierunkach pedagogicznych szkół wyższych. Należy podkreslić, że    dysfonie zawodowe  rzadko występują  u śpiewaków czy wokalistów, co może mieć związek nie tylko ze specjalnymi walorami ich narządu głosu, ale również z  jego długoletnim szkoleniem i doskonaleniem technik emisji głosu. Wieloletnie doświadczenia Kliniki Audiologii i Foniatrii IMP w Łodzi, w tym efekty   ogólnopolskich programów profilaktycznych, wskazują na wagę poprawy jakości i wydolności głosu  (rehabilitacji głosu) u nauczycieli.  Ponadto, ze względu na szczególny charakter społeczny roli tej grupy  zawodowej, nieprawidłowy głos nauczyciela przekłada się ujemnie na jakość procesu dydaktyczno-wychowawczego, ale może też powodować u dzieci nawyk wadliwego  mówienia, sprzyjający rozwojowi dysfonii dziecięcych. Poprawa emisji głosu pedagogów  ma pozytywny wpływ na ich samopoczucie i lepszą jakość pracy, a w konsekwencji również na dobrostan uczniów.
 Ostatnio zwraca  się również uwagę na rolę zaburzeń adaptacyjnych w stresie w powstawaniu dysfonii zawodowych. Czynniki psychogenne mogą być współodpowiedzialne za powstawanie zaburzeń głosu lub też mogą być bezpośrednią ich przyczyną. Wyniki wielu badań pozwalają na zaliczenie zawodu nauczyciela do „profesji o wysokim poziomie stresu”. Badania porównawcze wykazały, że poziom stresu doświadczanego przez pedagogów ma podobne natężenie, jak stres występujący w takich grupach zawodowych, jak np.kontrolerzy lotów. Adaptację w stresie zawodowym mogą utrudniać objawy napięciowe, wynikające z nadaktywności autonomicznego i obwodowego układu nerwowego, typowej dla ludzi o wysokim poziomie lęku lub osób nadaktywnych.  Można wskazać na kilka mechanizmów wyjaśniających związek pomiędzy stresem a powstawaniem dysfonii, np. 1.przenoszenie napięcia (np. z mięśni karku i odcinka lędźwiowego kręgosłupa na mięśnie zewnętrzne i wewnętrzne krtani),  2.powstrzymywanie się od reakcji (co prowadzi do objawu „zaciśniętego” gardła, dławienia gardła),  3.spłycenie oddechu jako utrwalona reakcja na stres, co znacznie utrudnia fonację oraz 4. zaburzenia w wydzielaniu śluzu w błonie ślouzowej układu oddechowego ( np.w sytuacjach stresowych wystepuje charakterystyczna  suchość w gardle). 
Z kolei dysfonie, które związane są z istotnym dyskomfortem fizycznym, pogorszeniem funkcjonowania zawodowego i społecznego mogą w dłuższej perspektywie prowadzić do zmian w stanie zdrowia psychicznego i wywoływać  takie objawy jak obniżony nastrój/depresja, lęk, szczególnie w przypadku osób, u których głos jest narzędziem pracy. Wytwarza się swego rodzaju „błędne koło” uzależnień przyczynowych. Z wymienionych wyżej powodów nauczycieli dotyczy relatywnie wysokie ryzyko wystąpienia depresji. W kontekście pracy zawodowej depresja przekłada się na ujemne konsekwencje tj. wysoką absencję oraz trudności w procesie podejmowania decyzji w życiu zawodowym.  

Niekorzystnym czynnikiem występującym powszechnie w środowisku pracy nauczyciela jest hałas. Jak wykazały badania, przeciętny poziom hałasu w przedszkolach oraz szkołach na przerwach wynosi ponad  75-80 dB, co znacznie  przewyższa poziom głośności mowy, uniemożliwiając jej słyszenie. Zmusza to osoby mówiące do nadmiernego wysiłku głosowego. Typowa reakcja na hałas, szczególnie u początkujących pedagogów, jest mówienie „podniesionym głosem”- to jest zbyt głośno i zbyt wysoko. Powoduje to wzrost napięcia mięśniowego gardła i szyi oraz twarde nastawienie głosowe. W konsekwencji taka hyperfonacja prowadzi to do nieprawidłowego (nadmiernego) obciążenia fałdów głosowych i powstawania uszkodzeń narządu głosu. Z kolei podniesiony głos nauczyciela powoduje u dzieci nawyk głośnego mówienia. 
Dodatkowo  hałas ma negatywny wpływ na cały organizm, a bezpośrednio szczególnie na   ucho środkowe i wewnętrzne, powodując  czasowe lub trwałe uszkodzeniem słuchu.  Pośrednio na działa na układ nerwowy i psychikę, może powodować   ogólne zmęczenie, drażliwość, podwyższenie ciśnienia krwi, bóle i zawroty głowy.     
  
Rodzaje chorób zawodowych narządu głosu
Najczęściej spotykane objawy dysfonii zawodowych  to parestezje gardła i krtani, nawykowe chrząkanie, zmatowienie głosu, zawężenie skali głosu, skrócenie czasu fonacji, okresowe zaniki głosu, utrwalona chrypka z bezgłosem.W początkowym okresie zaburzenia tzw.głosu zawodowego mają charakter dysfonii czynnościowych tzn. bez zmian morfologicznych w narządzie głosu, a dysfunkcja głosu jest odwracalna. Dysfonie czynnościowe są wynikiem nieprawidłowych mechanizmów fonacyjnych z zaburzoną koordynacją oddechowo-fonacyjno-artykulacyjną. U osób pracujących głosem dysfonie czynnościowe wyprzedzają najczęściej pojawienie się zmian organicznych na fałdach głosowych.
    
Dysfonie czynnościowe mogą występować w trzech postaciach jako hyperfunkcjonalne – najczęstsze (65%), hypofunkcjonalne - 19%, dysfunkcjonalne - 16%. Należy zaznaczyć, że dysfonie czynnościowe mogą występować jako zmiany pierwotne  lub wtórne nakładające się na zmiany organiczne. Charakterystyczną dla zaburzeń głosu o podłozu zawodowym, szczególnie u nauczycieli, jest dysfonia hyperfunkcjonalna, powstała w wyniku przeciążenia głosu, w następstwie którego dochodzi do zwiększonego napięcia zmęczeniowego mięśni szyi i wewnętrznych krtani. Pacjenci skarżą się na „męczliwość”głosu, dyskomfort w okolicy gardła i krtani, a nawet silny ból uniemożliwiający wydobycie głosu. Badaniem laryngologicznym można stwierdzić nadmierne napięcie mięśni krtaniowych, gnykowych, podniebienia. Głos jest party, gardłowy lub nosowy, z   ograniczonym rezonansem, tworzony z nastawieniem twardym. Występuje skrócenie czasu fonacji,  zmniejszenie dźwięczności głosu , chrypka o różnym nasileniu. Obraz stwierdzany w laryngoskopii pośredniej to: nagłośnia opadająca, fałdy głosowe napięte, brzeżnie przekrwione, laryngitis marginalis) sfinkterowaty mechanizm fonacji. W stroboskopii najczęściej obserwuje się zmniejszenie amplitudy drgań, brzeżne przesunięcie krawędziowe słabo zaznaczone, drgania nieregularne; jakkolwiek obraz stroboskopowy w tej jednostce podlega znacznym fluktuacjom.
Postacie dysfonii hyperfunkcjonalnej  (MTD - Muscle tension dysphonia) wg Koufmana
- MTD I - szczelinowata niedomykalność głośni –nieprawidłowy skurcz m. pierścienno-nalewkowego tylnego podczas fonacji uniemożliwia zwarcie głośni, głos chuchający, „napięty” (guzki śpiewacze)
- MTD II- hyperaddukcja fałdów rzekomych – głos przedsionkowy – głos chrapliwy, bezdźwięczny
- MTD III – przednio-tylny skurcz krtani, zwarcie fonacyjne w kształcie klepsydry - często w zespole Bogart-Bacall z obniżaniem Fo, (guzki śpiewacze)
- MTD IV – sfinkterowaty mechanizm fonacji, nalewki zbliżają się do nagłośni,  największe zaburzenia głosu, obraz wideostroboskopowy podobny do dysfonii spastycznej addukcyjnej
   Nieleczone dysfonie czynnościowe często przechodzą w zmiany organiczne fałdów głosowych. Utrwalone zmiany patologiczne krtani ograniczają w znacznym stopniu wydolność narządu głosu i uniemożliwiają posługiwanie się głosem w znaczeniu zawodowym. Jeśli występują dostatecznie długo i nie poddają się leczeniu foniatrycznemu mogą być podstawą do orzeczenia choroby zawodowej. Definicję chorób zawodowych  głosu w sensie medyczno-prawnym podano w obowiązującym obecnie (ostatnio znowelizowanym)  wykazie chorób zawodowych (Rozporządzenie Rady Ministrów z dn. 30 czerwca 2009, Dziennik Ustaw nr 105) w punkcie 15 i określono jako przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat. W wykazie ujęto następujące jednostki chorobowe:
- Guzki głosowe twarde
- Wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych
- Niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią


Guzki głosowe
Guzki głosowe są organicznym dowodem wadliwej emisji głosu (posługiwanie się głosem zbyt wysokim lub o dużym natężeniu, hipotonia i niewydolność narządu głosu, zaburzenia jego koordynacji). W wyniku działania sił wibracyjnych podczas nieprawidłowej fonacji dochodzi do uszkodzenia blaszki właściwej błony podstawnej fałdu głosowego – zgrubienie podnabłonkowe zlokalizowane na granicy1/3 przedniej i środkowej długości wolnego brzegu fałdu głosowego. W pierwszym stadium choroby występują guzki głosowe miękkie, często ustępujące spontanicznie po pewnym okresie spokoju głosowego, bardzo podatne na rehabilitację głosu. Przy dalszym działaniu niekorzystnych czynników dochodzi do podnabłonkowego bliznowacenia i wtórnego przerostu nabłonka. Powstają wówczas guzki twarde, które nie tak łatwo poddają się rehabilitacji foniatrycznej, często wymagają leczenia mikrochirurgicznego. Guzki głosowe w wieku dojrzałym występują przeważnie u kobiet. Mimo że makroskopowo są przeważnie wielkości główki od szpilki, to powodują znaczną dysfonię. Głos jest okresowo ochrypły, drżący, czasem diplofoniczny, falujący (trudności w utrzymaniu wysokości tonu), nastawienie nieczyste i chuchające. W badaniu stroboskopowym można stwierdzić fazę zamknięcia głośni w postaci charakterystycznej klepsydry, zmniejszenie amplitudy i brak przesunięcia brzeżnego występuje tylko w guzkach twardych. U starszych nauczycielek z wieloletnim wywiadem guzkowym obraz krtani jest nietypowy; występują tzw. guzki głosowe płaskie lub w okolicy guzków dochodzi do zwyrodnień przerostowo-polipowatych, maskujących typowy obraz choroby; jednak w badaniu stroboskopowym przy fonacji występuje typowe zamknięcie głośni w kształcie klepsydry.


Wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych
Choroba charakteryzuje się pogrubieniem brzegów fałdów głosowych lub ograniczonymi zmianami przerostowymi. Powoduje to wzrost masy fałdów głosowych, co zaburza ich prawidłową czynność fonacyjną. Główne dolegliwości to chrypka i obniżenie głosu. Zmiany te szczególnie często powstają przy braku higieny głosu lub  gdy w czasie zapalenia krtani na tle infekcyjnym jest ona forsowana do nadmiernego wysiłku głosowego, szczególnie przy nieumiejętnej emisji głosu. 

Lokalizacja zmian na wolnych brzegach fałdów głosowych mogą świadczyć o ich długotrwałych mikrourazach przy tzw. napiętej fonacji w dysfonii hyperfunkcjonalnej. Przeciążenie narządu głosu przy napiętych nadmiernie fałdach głosowych w pierwszej fazie prowadzi do ich obrzęku i przekrwienia, szczególnie na krawędziach (laryngitis marginalis).Taki stan może ustąpić po odpoczynku głosowym. Gdy trwa dłużej, dochodzi do zmian przerostowych (rozrostu fibroblastów i włókien kolagenowych w przestrzeni Reinckego), tzw. przerosty brzeżne lub krawędziowe.
U nauczycieli są one zawsze skojarzone ze zmianami błony śluzowej o charakterze obrzękowym, a od typowego obrzęku Reinckego różni je pogrubienie nabłonka, poszerzenie naczyń krwionośnych, czasem z wynaczynieniami, oraz występowanie na ograniczonej powierzchni. Polipy fałdów głosowych powstają najczęściej w wyniku przeciążania głosu w stanie zapalnym, zmiana lokalizuje się w warstwie powierzchniowej lamina propria, w przeciwieństwie do guzków głosowych, w których dochodzi do uszkodzenia błony podstawnej. W powstaniu przewlekłego przerostowego zapalenia krtani obok wysiłku głosowego szczególne znaczenie mają niekorzystne dla zdrowia nałogi np. palenie papierosów, nadużywanie alkoholu. Na etiopatogenezę mają wpływ czynniki alergiczne, choroby ogólne (niedoczynność tarczycy, cukrzyca, awitaminozy). Zmiany stosunkowo trudno poddają się leczeniu zachowawczemu i często wymagają interwencji chirurgicznej. We wszystkich przypadkach leczenie fonochirurgiczne powinno być poprzedzone rehabilitacją foniatryczną. Podobne postępowanie jest niezbędne w okresie pooperacyjnym.


Niedowłady fałdów głosowych
W wyniku długotrwającej i nieleczonej dysfonii hyperfunkcjonalnej może dojść do wtórnej hypofunkcji z niewydolnością fonacyjną głośni, na skutek astenii – „niedowładu” mięśni głosowych. Cechą charakterystyczną jest brak zwarcia fonacyjnego głośni w obrazie stroboskopowym, a stopień niedomykalności głośni może się pogłębiać po obciążeniu głosu (próba zmęczeniowa). Obraz odpowiada chorobie zawodowej narządu głosu ujętej przez ustawodawcę w punkcie 15.3 jako niedowład mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Należy pamiętać jednak, że zwarcie fonacyjne fałdów głosowych zmienia się w zależności od sposobu fonacji, wysokości i głośności tworzonego głosu, dlatego też stopień zwarcia fonacyjnego, prezentowany na dokumentacji fotograficznej zapisu wideostroboskopowego wymaga krytycznej oceny. Niedowłady fałdów głosowych, powstałe na podłożu nadmiernego przeciążenia narządu głosowego, można również skutecznie leczyć, o ile zostaną dostatecznie wcześnie wykryte. Rehabilitacja głosu jest  metodą z wyboru, często uzupełniana o zabiegi fizjoterapeutyczne lub  leczenie balneologiczne. Gdy leczenie zachowawcze nie przynosi spodziewanego efektu terapeutycznego, coraz częściej w niewydolności głośni stosuje się bioimplanty podawane w iniekcji do fałdów glosowych np. kwas hialuronowy, tłuszcz autogenny.


Na zakończenie chciałam podkreślić, że ranga problemu zaburzeń głosu o podłożu zawodowym, zwłaszcze u nauczycieli,  rośnie nie tylko w Polsce, ale i na świecie. Z aktualnych danych amerykańskich wynika, że populacja nauczycieli US to ponad 3 miliony osób; około  58 % spośród nich uskarża się w ciągu swego życia zawodowego na dolegliwości z zakresu narządu głosu, wiążąc je z wykonywaną pracą, natomiast 39% z nich musi przerwać pracę w zawodzie z tego powodu. Statystyki amerykańskie podają, że problemy głosowe nauczycieli  przynoszą budżetowi państwa rocznie straty około 2,5 biliona dolarów rocznie. Natomiast brytyjski laryngolog Carding (2007) w poglądowym  artykule o chorobach zawodowych narządu głosu alarmuje, że z powodu utraty głosu rocznie przebywa na zwolnieniu lekarskim 5 milionów Brytyjczyków, co kosztuje budżet angielski około 200 milionów funtów.  W Polsce wprawdzie tak dokładnych opracowań ekonomicznych  brak, ale skala problemu jest niemała, bo liczba nauczycieli w naszym kraju sięga około 800 tysięcy.  W wieloośrodkowych badaniach koordynowanych przez Instytut Medycyny Pracy dotyczących  populacji polskich nauczycieli wykazano, że prawdopodobieństwo rozwoju dysfonii w tej grupie zawodowej jest ponad 3-krotnie wyższe niż w grupie kontrolnej.

Z w/w powodów nie budzi zdziwienia fakt, że  ostatnio coraz  częściej zwraca się uwagę na prawidłową opiekę zdrowotną nad osobami posługującymi się profesjonalnie głosem, co  stawia poważne  wyzwania przed medycyną pracy w aspekcie osób zawodowo narażonych na znaczny wysiłek głosowy.