Choroby zawodowe układu ruchu wywołane sposobem wykonywania pracy i pośrednio z nią związane
Choroby zawodowe narządu ruchu to przewlekłe choroby układu mięśniowo-szkieletowego spowodowane sposobem wykonywania pracy
Zgodnie z Kodeksem Pracy i Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (DzU z 2009 r. nr 105, poz. 869), przy zgłaszaniu podejrzenia, rozpoznawaniu i stwierdzaniu chorób zawodowych uwzględnia się choroby ujęte w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy.
Omawiane schorzenia są zaliczane do chorób z przeciążenia – w tym przeciążenia wywołanego pracą. Są one również określane jako choroby skumulowanych mikrourazów lub zespoły urazów wynikających z chronicznego przeciążenia. Oznacza to, że choroba rozwija się po wielu miesiącach lub latach obciążeń powodujących bardzo niewielkie (mikro) urazy, które początkowo nie powodują objawów. Duża liczba takich mikrouszkodzeń powoduje, że dochodzi do przekroczenia wytrzymałości określonych tkanek i powstają zmiany chorobowe będące przyczyną upośledzenia funkcji układu ruchu i dolegliwości bólowych.
Choroby przeciążeniowe nazywane są także reumatyzmem tkanek miękkich, który jest najczęstszą przyczyną nawracających dolegliwości barku, łokcia, nadgarstka czy ręki. Reumatyzm tkanek miękkich to określenie nieropnych zmian zapalnych obejmujących struktury układu ruchu, w tym także mięśnie, ścięgna, tkankę łączną. Reumatyzm tkanek miękkich jest najczęściej skutkiem mechanicznego zużycia tkanek układu ruchu, czyli m.in. działania obciążeń podczas pracy.
Choroby zawodowe układu ruchu wywołane sposobem wykonywania pracy
Przewlekłe choroby układu ruchu spowodowane sposobem wykonywania pracy są wymienione w punkcie 19. wykazu chorób zawodowych stanowiącego załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (DzU z 2009 r. nr 105, poz. 869). Są to następujące choroby:
– przewlekłe zapalenie ścięgna i jego pochewki,
– przewlekłe zapalenie kaletki maziowej,
– przewlekłe uszkodzenie łąkotki u osób wykonujących pracę w pozycji kucznej,
– przewlekłe zapalenie okołostawowe barku,
– przewlekłe zapalenie nadkłykcia kości ramiennej,
– zmęczeniowe złamanie kości.
Przewlekłe zapalenie ścięgna i jego pochewki
Zmiany zapalne mogą występować w obrębie struktur i tkanek miękkich, jak np. ścięgna i pochewki mięśni zginających palce rąk, nadgarstki oraz mięśni uczestniczących w zginaniu elementów nóg, jak mięsień piszczelowy tylny i prostowniki palców stóp. Choroby zaliczane do tej grupy schorzeń to m.in. zespół de Quervaina i zakleszczające zapalenie ścięgna – palec trzaskający.
Zespół de Quervaina to zapalenie wspólnej pochewki ścięgna mięśni – długiego odwodziciela i krótkiego prostownika kciuka – czyli łącznotkankowego tunelu w którym biegnie ścięgno stanowiące element, za pomocą którego mięsień przyczepiony jest do kości. Przyczyną stanu zapalnego w tych strukturach układu ruchu są czynności, którym towarzyszą powtarzalne ruchy odwodzenia kciuka (odsuwanie kciuka od palca wskazującego), przechylania ręki (ruch w stawach nadgarstka) w kierunku małego palca i\lub pierścieniowe obejmowanie przedmiotów kciukiem i palcem wskazującym, czyli chwytanie. Takie czynności występują np. podczas pracy stolarzy. Przewlekle drażnienie wspomnianej pochewki ścięgna powoduje jej przekrwienie, obrzęk, a następnie włóknienie, prowadząc w efekcie do pogrubienia ścian i trwałego zwężenia jej światła. Główne objawy występujące w przebiegu schorzenia to ból przy ruchach prostowania i odwodzenia kciuka, wyczuwalne zgrubienia i nierówności w obrębie pochewki ścięgien objętych zapaleniem, obrzęk skóry ponad ścięgnami prostownika krótkiego i odwodziciela kciuka oraz utrudnione wykonywanie czynności chwytania.
Zakleszczające zapalenie ścięgna, określane również jako palec trzaskający, to zapalenie, zwężenie i guzkowe pogrubienie ścięgna lub ścięgien mięśni zginających kciuk i palce z ograniczeniem ich poślizgu (możliwości przesuwania się podczas wykonywania ruchów zginania). Najczęściej choroba ta dotyczy palca serdecznego i małego. Do najbardziej typowych jej objawów choroby zalicza się trudności ze zginaniem, a następnie prostowaniem zgiętego palca, czemu towarzyszy charakterystyczne bolesne „przeskakiwanie”, określane także jako „trzask”. Brak leczenia może prowadzić do trwałego przykurczu w obrębie chorego palca, a tym samym do upośledzenia funkcji chwytnej ręki. Czynności zwiększające ryzyko wystąpienia choroby to stemplowanie, zszywanie (broszurowanie), gra na instrumentach. Palec trzaskający może również występować w przebiegu innych chorób, jak np. reumatoidalne zapalenie stawów.
Przewlekłe zapalenie kaletek maziowych i przewlekłe uszkodzenie łąkotki
U osób pracujących w pozycji klęczącej (parkieciarzy, posadzkarzy, dekarzy) może się rozwinąć zapalenie kaletki maziowej przedrzepkowej. Kaletka maziowa to worek łącznotkankowy produkujący substancję, zwaną mazią. Kaletki maziowe położone są między brzuścem mięsnym a kością, na której ten mięsień przesuwa się w czasie skurczu, co zmniejsza tarcie, lub między skórą a częścią kostną narażoną na ucisk, jak np. w przypadku kaletki znajdującej się w okolicy stawu kolanowego – kaletki przedrzepkowej. U osób wykonujących pracę opierając łokcie na twardym podłożu, może rozwinąć się zapalenie kaletki łokciowej. Podstawowe objawy przewlekłego zapalenia kaletki maziowej to ból nasilający się podczas badania palpacyjnego, poszerzenie i zniekształcenie obrysu stawu, wyczuwalny chełboczący guz, który może ulec stwardnieniu, gdy proces zapalny się przewleka. U pracowników, którzy często wykonują pracę w pozycji klęczącej lub w przysiadzie, ze zgiętym kolanem i jednoczesną rotacją zewnętrzną goleni, może dojść do uszkodzenia łąkotki stawu kolanowego. Łąkotki są zbudowane z półksiężycowatych chrząstek częściowo uzupełniających przestrzeń między powierzchniami stawowymi kości udowej i piszczelowej. Pełnią funkcje amortyzujące, przyczyniają się do stabilizacji stawu kolanowego oraz chronią chrząstki stawowe przed zbyt szybkim zużyciem. Najczęściej uszkodzeniu ulega łąkotka przyśrodkowa. Objawy to uporczywy ból na wysokości szpary stawowej nasilający się podczas badania, obrzęk, wysięk, uczucie przeskakiwania w stawie klanowym, brak pełnego zgięcia i\lub wyprostu w stawie oraz zanik mięśnia czworogłowego uda.
Przewlekłe zapalenie okołostawowe barku
Bark jest pojęciem funkcjonalnym i tworzą go cztery stawy: ramienny, barkowo-obojczykowy, mostkowo-obojczykowy i staw łączący łopatkę ze ścianą klatki piersiowej. Części kostne barku połączone są za sobą mięśniami, torebkami stawowymi oraz aparatem więzadłowym, tworząc złożoną jednostkę anatomiczno-czynnościową. W wyniku ciężkich prac fizycznych może dochodzić do przedwczesnego zużycia tkanek miękkich okolicy barku z powodu zmian przeciążeniowo-zapalnych w strukturach obręczy barkowej i wystąpienia tzw. zespołu bolesnego barku (ZBB).
Dolegliwości najczęściej są spowodowane uszkodzeniem mięśnia nadgrzebieniowego, który łączy górną część łopatki z bliższym końcem kości ramiennej i uczestniczy w ruchu odwodzenia, czyli unoszenia kończyny górnej do boku. Pacjent odczuwa ból lub dyskomfort szczególnie podczas wykonywania wspomnianego ruchu unoszenia w bok kończyny górnej oraz ma trudność w wykonaniu ruchu w pełnym zakresie. Może również wystąpić zapalenie kaletki maziowej, powodując ból pojawiający się po przeciążeniu podczas ruchu podnoszenia i rotacji wewnętrznej. Kolejną przyczyną ZBB może być uszkodzenie mięśni uczestniczących w ruchach barku tworzących tzw. pas rotatorów i/lub ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Do przerwania ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego często dochodzi podczas ręcznego podnoszenia i przenoszenia ciężkich obiektów. W tym przypadku oprócz widocznego zniekształcenia ramienia występuje stały ból, który w nocy nie pozwala choremu spać na chorym barku oraz uniemożliwia wykonywanie ruchu podnoszenia i rotacji kończyny górnej.
Zapalenie nadkłykcia kości ramiennej
Stan zapalny może występować w okolicy nadkłykcia bocznego w wyniku przeciążenia przyczepów mięśni prostowników nadgarstka lub nadkłykcia przyśrodkowego w zastępstwie przeciążenia przyczepów mięśni zginaczy nadgarstka.
Entezopatia nadkłykcia bocznego kości ramiennej – „łokieć tenisisty” (epicondylitis lateralis humeri) – jest spowodowana zmianami w obrębie przyczepu mięśnia prostownika krótkiego nadgarstka do kości nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Przyczyną dolegliwości są zmiany o charakterze degeneracyjnym i nieprawidłowe ukrwienie okolicy przyczepu spowodowane przewlekłymi przeciążeniami i kumulacją mikrourazów. Zawody, w których istnieje ryzyko wystąpienia zapalenia nadkłykcia kości ramiennej, to: stomatolog, protetyk, szlifierz, praczka. Wielokrotne powtarzanie ruchów prostowania i rotacji powodują zwiększone obciążenie mięśni i ich przyczepów. Szczególnie obciążające w tym przypadku są czynności związane z wkręcaniem śrubokrętem z silnym zaciskiem ręki. Zwiększone ryzyko wystąpienia „łokcia tenisisty” zaobserwowano także u palaczy tytoniu. Objawy to przede wszystkim ból stały, tępy w okolicy nadkłykcia nasilający się podczas badania palpacyjnego, ruchów odwracania i nawracania, prostowania w stawie łokciowym przy nadgarstku zgiętym grzbietowo. Spontaniczne wyzdrowienie obserwuje się u 80–90% chorych.
Entezopatia nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej – „łokieć golfisty” – to zapalenie przyczepów ścięgien mięśni zginających nadgarstek (zginacza promieniowego nadgarstka lub mięśnia nawrotnego obłego) do nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. W populacji generalnej występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. Zapalenie jest skutkiem przeciążenia wskutek powtarzalnych ruchów nadgarstka wbrew oporowi (np. szlifierze). W obrazie klinicznym występują dolegliwości bólowe podczas zginania nadgarstka oraz pronacji przedramienia. Charakterystyczne jest zgłaszanie przez pacjenta bólu podczas zginania dłoniowego nadgarstka z oporem oraz np. podczas witania się za pomocą uściśnięcia dłoni.
Zmęczeniowe złamanie kości
Zmęczeniowe złamanie kości, zwane przeciążeniowym lub powolnym, jest skutkiem powtarzających się nadmiernych obciążeń układu ruchu, najczęściej kończyn dolnych. Zmęczeniowe złamania zwykle występują w trzonach II i III kości śródstopia, jak również kości piętowej i piszczelowej. W wywiadzie chorobowym nie ma informacji o wystąpieniu urazu. Do złamań dochodzi w wyniku pracy w niefizjologicznej, wymuszonej pozycji ciała lub długotrwałego powtarzającego się ucisku na daną okolicę układu ruchu. Typowe objawy to obrzęk i ból przy ucisku z ograniczeniem ruchomości stopy w okolicy złamania. Cechą charakterystyczną w badaniu radiologicznym (RTG) jest obecność nowej tkanki kostnej w miejscu szczeliny złamania.
Zespoły bólowe kręgosłupa – choroby pośrednio związane z pracą
Najczęściej występującymi dolegliwościami ze strony układu ruchu są bóle kręgosłupa. Kręgosłup to konstrukcją kostna, która podpiera ciało, dźwiga jego ciężar oraz utrzymuje głowę, tułów i kończyny we właściwej pozycji. O swoim istnieniu i wadze spełnianej funkcji „informuje” wówczas, gdy zdecydowanie odmawia posłuszeństwa.
Zespoły bólowe kręgosłupa zaliczane są do chorób układu ruchu pośrednio związanych z pracą. Choroby pośrednio związane z pracą (dawniej parazawodowe) to choroby, w powstaniu których warunki pracy stanowią jeden z możliwych czynników ryzyka, wpływających na ujawnienie, przyśpieszenie bądź pogorszenie choroby. Do rozpoznania choroby pośrednio związanej z pracą konieczne jest udokumentowanie i wykazanie niekorzystnego wpływu warunków lub sposobu wykonywania pracy na powstanie lub przebieg choroby.
Nie ma w Polsce danych statystycznych dotyczących częstości występowania chorób parazawodowych, natomiast badania pracowników z różnych gałęzi przemysłu wskazują, że wynosi ona nawet 80%. Czynniki mające wpływ na występowanie bólów kręgosłupa to ciężka praca fizyczna, podnoszenie i przenoszenie ciężarów, wymuszone statyczne pozycje ciała, praca w pozycjach ze skręceniem tułowia, w pochyleniu oraz praca w narażeniu na wibrację. Powtarzające się przeciążenia kręgosłupa prowadzą do mikrourazów, ich kumulacji oraz przyspieszają pojawienie się zmian zwyrodnieniowych i degeneracyjnych. Nagłe zadziałanie czynnika zewnętrznego zaś, jak np. dźwiganie ciężkiego przedmiotu, może – w przypadku uszkodzenia pierścienia włóknistego dysku międzykręgowego – spowodować przepuklinę jądra miażdżystego z uciskiem na korzenie nerwów rdzeniowych.
Największy problem zdrowotny osób pracujących stanowią dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa (low back pain – LBP). Bóle krzyża mogą świadczyć o różnych stanach chorobowych struktur zlokalizowanych w odcinku lędźwiowo-krzyżowym pleców, które mogą występować niezależnie od czynników zawodowych lub cech indywidualnych pacjenta. Najczęściej bóle krzyża są związane z przeciążeniem lub uszkodzeniem mięśni i więzadeł, wadami postawy, procesami zapalnymi w obrębie stawów kręgosłupa lub krążków międzykręgowych, przepukliną krążka międzykręgowego („wypadnięcie” dysku, dyskopatia), zmianami zwyrodnieniowymi związanymi z fizjologicznymi procesami starzenia w obrębie krążków, stawów kręgosłupa i więzadeł przebiegających wewnątrz kanału kręgowego, wrodzonymi wadami kręgosłupa, jak również chorobami organów wewnętrznych. Często istotne znaczenie w patologii kręgosłupa mają obciążenia związane z aktywnością pozazawodową, co należy uwzględnić w dochodzeniu przyczyn choroby.
Obok pozazawodowych czynników ryzyka bólów kręgosłupa, jak wiek, płeć, masa ciała, sytuacja społeczno-ekonomiczna należy wyróżnić czynniki zawodowe. Zawodowe czynniki ryzyka wiążą się najczęściej z obciążeniem wysiłkiem fizycznym, czyli z pracą robotników niewykwalifikowanych oraz obciążeniami statycznymi, których przykładem jest praca siedząca, np. przy obsłudze komputera.
Bóle odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa najczęściej dotyczą pracowników produkcyjnych z małych przedsiębiorstw, osób zatrudnionych w transporcie oraz pracowników biurowych zatrudnionych w firmach reklamowych i bankach. Najistotniejszym czynnikiem ryzyka LBP jest podnoszenie ciężkich obiektów, a obciążenie układu ruchu podczas wykonywania czynności związanych z transportem ręcznym jest dodatkowo związane ze sposobem i rodzajem wykonywanej pracy. Stwierdzono, że wśród pracowników przemysłu metalowego podnoszeniem para się w codziennej pracy 27% pracowników, a wśród pracowników transportu lądowego – 75%. Grupą pracowników, wśród których zaobserwowano bardzo częste występowanie dolegliwości ze strony układu ruchu i narażenie na liczne czynniki obciążające ten układ, są pracownicy służby zdrowia.