Zawodowe i środowiskowe czynniki ryzyka chorób układu krążenia
Znaczenie klasycznych czynników ryzyka CVD jest przedmiotem badań od wielu lat i jest dość dobrze rozpoznane. Czynniki te jednak tłumaczą tylko 50% przypadków zachorowań na CVD. Z badań epidemiologicznych wynika, że istnieje ok. 200 innych czynników, w tym także zawodowych i środowiskowych, które mogą być odpowiedzialne za powstanie i rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego. Wśród zawodowych czynników ryzyka CVD wyróżnia się czynniki chemiczne, fizyczne i czynniki zależne od charakteru i warunków pracy.
• Czynniki chemiczne to m.in. dwusiarczek węgla, nitrogliceryna, nitroglicol, tlenek węgla, ołów, kobalt, rozpuszczalniki organiczne, związki fosforoorganiczne, arsen i antymon
• Czynniki fizyczne to m.in. hałas, gorący i zimny mikroklimat, pola elektromagnetyczne, pyły drobnocząsteczkowe.
• Czynniki wynikające z charakteru pracy: praca zmianowa, ciężka praca fizyczna i praca z dużym obciążeniem statycznym, wydłużony czas pracy, stres, praca siedząca
Wprowadzanie nowych technologii ograniczyło wprawdzie narażenie na niektóre czynniki chemiczne np. dwusiarczek węgla, ale konsekwencje pracy w szkodliwych warunkach mogą występować przez wiele lat od jej zakończenia. Postęp techniczny niesie jednocześnie ze sobą nowe zagrożenia.
Wysiłek fizyczny w pracy zawodowej i praca siedząca jako czynniki ryzyka chorób układu krążenia
Ludzki organizm jest zaprogramowany do wysiłku fizycznego. Towarzyszy on stale naszemu gatunkowi, choć w kolejnych etapach rozwoju malała konieczność wykonywania ciężkiego wysiłku. Duży wysiłek fizyczny konieczny był wówczas, gdy człowiek prowadził koczowniczy tryb życia, a żywność zdobywał poprzez zbieractwo i polowanie. Nawet gdy udomowiono rośliny (ok. 100 wieków temu) i zwierzęta (ok. 70 wieków temu) uprawa roli wiązała się z dużym wysiłkiem, nawet większym niż polowanie, gdyż wymagała codziennej ciężkiej pracy. Dlatego też mimo ograniczenia koczowniczego trybu życia, powstania osiedli i miast, nadal dla większości osobników codzienna egzystencja była związana z dużą aktywnością fizyczną. Kolejne wieki przyniosły ze sobą podział pracy: pojawili się kupcy i rzemieślnicy i inne grupy społeczne, których tryb życia stał się mniej aktywny. W czynnościach wymagających największej siły człowieka zastąpiły zwierzęta. Gwałtowna zmiana wynikająca z pojawienia się urządzeń mechanicznych zastępujących pracę ludzką miała miejsce około 2,5 wieków temu. Intensywność wysiłku większości ludzi uległa obniżeniu wraz z rozwojem środków transportu, urządzeń ułatwiających czynności zawodowe i prace domowe, a poprzez rozwój telewizji, video i Internetu także rozrywki bardzo często nie zawierają już elementów wysiłku fizycznego. Skumulowanie ułatwień doprowadziło do rozpowszechnienia siedzącego trybu życia, a dla wielu osób jedyną formą aktywności fizycznej stała się praca zawodowa i/lub dojazd do pracy. Człowiek współczesny większą część życia spędza siedząc lub leżąc.
Od dawna wiadomo, że aktywność fizyczna ma pozytywny wpływ na zdrowie. Już prekursorzy medycyny, Hipokrates (grecki lekarz, I wiek p.n.e.) i Galen (rzymski lekarz greckiego pochodzenia, II wiek n.e.) wskazywali, że brak aktywności fizycznej jest szkodliwy dla zdrowia, ale nadmierny wysiłek jest nierozsądny. Także Paracelsus (lekarz z XVI wieku, ojciec współczesnej medycyny) opisując etiologię, patogenezę, symptomatologię i terapię różnych chorób sugerował, że wysiłek fizyczny, podobnie jak pożywienie, leki i napoje może okazać się trucizną, gdy jego dawka będzie nieodpowiednia.
Wielokrotnie udowadniano, że nasilona aktywność ruchowa wywołuje w organizmie rozlegle zmiany morfologiczne, biochemiczne i fizjologiczne współdecydujące o stanie zdrowia.
W układzie ruchu - aktywność fizyczna wpływa na mineralizację kośćca (zapobiega osteoporozie); wzrastanie kości u dzieci i młodzieży; zapobiega i koryguje wady postawy; wzmacnia i stabilizuje stawy; wzmacnia przyczepy, ścięgna i więzadła; zwiększa przekrój i objętość włókien mięśniowych; zwłaszcza napięcie, siłę i sprężystość mięśni. Poprawa umięśnienia ma wielkie znaczenie dla stabilizacji układu kostnego, systematyczne ćwiczenia mięśni grzbietu i brzucha prowadzą do wzmocnienia tzw. gorsetu mięśniowego, co likwiduje bądź łagodzi dolegliwości kręgosłupa.
W układzie krążenia - systematyczny trening zwiększa liczbę erytrocytów i hemoglobiny; zwiększa liczbę leukocytów; zwiększa pojemność tlenową krwi; zmniejsza skłonność płytek do agregacji oraz zwiększa aktywność fibrynolityczną osocza. Wysiłek zmniejsza ciśnienie skurczowe krwi; kształtuje ekonomiczniejszą pracę serca.
W układzie oddechowym - zwiększa pojemność życiową płuc; zwiększa głębokość oddechu a zmniejsza liczbę oddechów na minutę.
W układzie nerwowym - ćwiczenia fizyczne pobudzają dojrzewanie ośrodków ruchowych w mózgu, przyśpieszając tym rozwój motoryczności; powodują wzrost szybkości przewodzenia bodźców nerwowych; polepszają koordynację ruchową; zmniejszają poziom lęku; obniżają stany depresyjne oraz poprawiają jakość snu.
W układzie hormonalnym - aktywność fizyczna ma korzystny wpływ na budowę i czynność przysadki mózgowej, przez co może odgrywać rolę czynnika intensyfikującego rozwój fizyczny.
W układzie immunologicznym - wysiłek fizyczny wpływa na poprawę systemu obronnego i wzrost odporności na zachorowania; zwiększa liczbę i aktywność komórek biorących udział w hamowaniu rozwoju nowotworów.
Osoby aktywne fizycznie w porównaniu z osobami prowadzącymi siedzący tryb życia mają wyższą sprawność i wydolność fizyczną, co oznacza, że są zdolne do wykonywania bardzo dużego wysiłku, a wysiłek jest dla nich mniej męczący. W spoczynku mają one wolniejszą akcję serca i mniejsze jest u nich przyspieszenie częstości skurczów serca w związku z wykonywaniem wysiłku o submaksymalnej intensywności. U osób aktywnych fizycznie stwierdza się u bardziej korzystny profil lipidów w osoczu i większą wrażliwość na insulinę. Z kolei brak aktywności fizycznej jest jedną z głównych przyczyn otyłości i wszystkich jej konsekwencji. I w końcu aktywność fizyczna pozytywnie wpływa na samopoczucie i funkcjonowanie psychospołeczne. Jedną z ważniejszych korzyści, jakie można odnieść z regularnego uczestnictwa w aktywności fizycznej jest zmniejszenia ryzyka chorób układu sercowo naczyniowego.
Aktywność fizyczna współczesnego człowieka jest bardzo zróżnicowana pod względem rodzaju i intensywności, realizowana jest również w różnym czasie. Znaczący udział ma aktywność w czasie pracy zawodowej, zwłaszcza, gdy wykonywana praca jest średnio-ciężką, lub ciężką pracą fizyczną. W subiektywnej ocenie 48% mężczyzn i 28% kobiet, aktywnych zawodowo uczestników badania WOBASZ, wykonywana przez nich praca wymagała przez co najmniej połowę czasu dużego wysiłku fizycznego (ciężka praca). Natomiast ok. 33% mężczyzn i 43% kobiet podało, że przez większość czasu pracy wykonują czynności w pozycji siedzącej bądź stojąc. Częstość występowania ciężkiej pracy fizycznej wydaje się być przeszacowana, co jednak można usprawiedliwić, gdyż posłużono się oceną subiektywną. Wg danych Głównego Urzędu Statystycznego w 2011 roku wśród pracowników (bez rolnictwa) zagrożenie wynikające z uciążliwości pracy (przez co rozumie się szkodliwy wpływ na pracownika czynności roboczych wykonywanych, np. w wymuszonej pozycji ciała, w warunkach ciężkiego wysiłku fizycznego lub w warunkach szczególnej uciążliwości) wynosiło 36,2 na 1000 zatrudnionych, w tym zagrożenie wynikające z nadmiernego obciążenia fizycznego (zagrożenie występujące podczas wykonywania prac wymagających, w okresie zmiany roboczej, wydatku energetycznego dla mężczyzn około 8374 kJ, a dla kobiet około 4605 kJ) wynosiło 14,0 na 1000 zatrudnionych.
Dla wielu osób z aktywnością fizyczną wiążą się również dojazdy do pracy. Ocenia się, że w naszym kraju ok. 1/3 pracowników chodzi do pracy piechotą lub jeździ rowerem. Dotyczy to zwłaszcza tych osób, które na dostanie się do pracy przeznaczają mniej niż 15 min. Osoby przeznaczające na przemieszczanie się do lub z pracy więcej niż 30 min dziennie stanowią zaledwie ok. 10% ogółu piechurów/rowerzystów.
Z wysiłkiem fizycznym wiąże się prowadzenie domu. Średni czas przeznaczony na wykonywanie czynności domowych przez kobiety wynosi 5,5 godziny dziennie w miastach i 6,5 na wsi, obciążenie mężczyzn tą aktywnością jest na ogół mniejsze. Nie przeprowadzano badań wielkości obciążenia fizycznego wynikającego z prowadzenia domu. Z badań dotyczących zmęczenia pracą wśród kobiet zatrudnionych na stanowiskach wykonawczych w przemyśle, handlu i biurze prowadzonych w latach 90. w Instytucie Medycyny Pracy w Łodzi wynika, że poziom zmęczenia przed pracą na zmianie popołudniowej, a wiec po przedpołudniowej porcji obowiązków domowych, był taki sam, jak po średnio-ciężkiej pracy na zmianie rannej. Ponieważ obecnie wzrósł poziom życia skutkujący poprawą wyposażenia gospodarstw domowych w urządzenia ułatwiające pracę, nie ma ograniczeń w dostępie do różnych towarów i usług, wielkość obciążeń pozazawodowych jest niewątpliwe mniejsza, ale i tak jest to dla kobiet co najmniej przysłowiowe „pół etatu”.
Po pracy zawodowej i w domu nie wszystkim pozostaje czas (lub chęci) na to, by na aktywność fizyczną przeznaczyć choć część czasu wolnego. Aktywność fizyczna w tym czasie może mieć intensywność od bardzo małej – spacery, poprzez umiarkowaną – bieganie, jeżdżenie rowerem, gry sportowe, praca na działce, aż do bardzo dużej – trening sportowy. Minimalna zalecana dawka aktywności ruchowej w czasie wolnym to ponad 1000 kcal na tydzień podzielone na 4–5 części. Odpowiada to trwającemu 30–45 min treningowi fizycznemu o umiarkowanej intensywności (takiej, by częstość skurczów serca podczas wysiłku sięgała 60–70% maksymalnej częstości dla danego wieku). Jak wynika z wielu badań osoby, których praca zawodowa ma bardzo małą intensywność większość swej aktywności fizycznej realizują w czasie wolnym. Odwrotnie, osoby mające ciężką pracę, a zwłaszcza przez lata obciążone takim wysiłkiem rzadko są bardzo aktywne w czasie wolnym. We wspominanym już badaniu WOBASZ wykazano, że istotnym czynnikiem ryzyka braku aktywności fizycznej w czasie wolnym jest zaangażowanie w pracę zawodową umiarkowaną i ciężką.
Badając wpływ wysiłku fizycznego w pracy zawodowej na układ krążenia można określać skutki natychmiastowe i odległe. Skutki natychmiastowe, to zmiany częstości skurczów serca i ciśnienia krwi, które są wskaźnikiem intensywności wysiłku. Skutki odległe, to stan zdrowia zwłaszcza występowanie chorób sercowo-naczyniowych (choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie, udar) lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych i/lub nasilenie czynników ryzyka tych chorób/zgonu. Badanie aktualnego stanu zdrowia pracowników nie jest dobrym sposobem na poznanie oddziaływania wysiłku w pracy zawodowej na stan zdrowia, gdyż często zdarza się, że pracownicy w złym stanie zdrowia zaprzestają pracy lub zmieniają ją na mniej obciążającą. Stąd też stan zdrowia osób bardziej obciążonych może być lepszy niż mających pracę lekką (efekt zdrowego pracownika). Ze względu na wspomnianą już złożoność i różnorodność wysiłku fizycznego trzeba również określać i oceniać znaczenie obciążeń pozazawodowych i angażowanie się pracowników w wysiłek fizyczny w czasie wolnym. Bardzo wskazane jest uzyskiwanie informacji pozwalających na określenie życiowej dawki wysiłku i uwzględnianie jej w ocenie ryzyka, obok intensywności wysiłku bezpośrednio po¬przedzającego ujawnienie się choroby. Ponadto ważne są również informacje na temat subiektywnej oceny intensywności wysiłku, gdyż pozwala ona pośrednio ocenić wydolność fizyczną i tolerancję wysiłku. Istotne znaczenie ma także występowanie w pracy zawodowej innych czynników, takich jak stres, hałas, praca zmianowa, które negatywnie oddziałują na układ krążenia, a których nasilenie musi być jednocześnie oceniane i uwzględniane podczas analizy wpływu wysiłku fizycznego. Najbardziej wartościowe dane uzyskuje się w badaniach, w których grupę osób (zdrowych w momencie rozpoczęcia badania) podlegających określonym obciążeniom w pracy zawodowej obserwuje się przez wiele lat monitorując ich stan zdrowia i rejestrując zgony oraz ich przyczyny.
Przeprowadzono już setki badań, w których analizowano wpływ wysiłku fizycznego w pracy zawodowej na układ krążenia. Biorąc pod uwagę tylko te, w których uwzględniono przedstawione wyżej postulaty można podsumować następująco:
1) w niewielu badaniach wskazywano na to, że
- aktywność fizyczna w pracy zawodowej zmniejsza ryzyko zgonów z przyczyn chorób sercowo-naczyniowych;
- duże obciążenie w pracy zawodowej zmniejsza ryzyko zawału;
- u osób, których aktywność fizyczną w pracy oceniono jako umiarkowaną lub jako dużą mniejsze ryzyko zawału w porównaniu z osobami, których zawodowa aktywność fizyczna była mała;
- wraz wzrostem aktywności fizycznej w pracy zawodowej zmniejsza się ryzyko choroby niedokrwiennej serca;
2) znacznie większa liczba badań wskazuje na to, że
- wśród osób wykonujących ciężką pracę fizyczną większa jest liczba zachorowań na chorobę niedokrwienną serca, a wśród osób chorych większe jest życiowe obciążenie wysiłkiem w pracy zawodowej;
- wśród osób mających pracę obciążającą fizycznie jest nieco większa umieralność ze wszystkich przyczyn;
- ryzyko choroby niedokrwiennej serca rośnie wraz ze wzrostem obciążenia fizycznego w pracy zawodowej;
- wysiłek fizyczny w pracy zawodowej przyspiesza progresję zmian miażdżycowych;
- duża aktywność fizyczna w pracy zawodowej zwiększała ryzyko zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca i ze wszystkich przyczyn;
3) w żadnym badaniu nie wykazano, by zaangażowanie w wysiłek fizyczny w czasie wolnym zwiększało ryzyko choroby układu krążenia lub zgony z tego powodu, przeciwnie wykazywano, że pozazawodowa aktywność fizyczna miała działanie ochronne, tzn.:
- zmniejszała ryzyko choroby lub zgonu;
- poprawiała profil czynników ryzyka u osób mających ciężką pracę fizyczną;
- zmniejsza ryzyko zgonu nawet u osób, dla których wymagania fizyczne w pracy zawodowej są umiarkowane lub duże.
Przeprowadzone badania dotyczące znaczenia wysiłku fizycznego w pracy zawodowej, nie wskazują jaka jego intensywność ma jednoznacznie negatywny wpływ na funkcjonowanie układu krążenia. Porównywano tylko częstość negatywnych skutków zdrowotnych w grupach mniej i bardziej obciążonych, a kryteria zaliczenia do grup najbardziej obciążonych były bardzo zróżnicowane. Wskazano natomiast intensywność wysiłku, który może mieć działanie ochronne – jest to wysiłek przekraczający 6 MET. W pracy zawodowej taką intensywność (czyli ok. 6,2 kcal/min (netto) dla mężczyzny o masie ciała 70 kg) mają proste niezmechanizowane prace, których udział w dzisiejszych warunkach jest coraz mniejszy. To może być powodem tak często wykazywanego braku ochronnego wpływu nawet dużego wysiłku w pracy zawodowej.
Są natomiast wytyczne dotyczące intensywności wysiłku fizycznego w czasie wolnym, które propagują dość duży wysiłek, o czym już wspominano wyżej. Tylko w jednym badaniu zwraca się uwagę, że jeżeli wysiłek fizyczny w pracy zawodowej przekracza swą intensywnością 30% maksymalnych możliwości dodatkowy wysiłek aerobowy poza pracą może być przyczyną nadmiernego zmęczenia i przeciążenia dla układu ruchu bez istotnych korzyści dla układu sercowo-naczyniowego. Zamiast tego osobom znacznie obciążonym wysiłkiem fizycznym w pracy powinno się zalecać, by w ramach rekreacji wykonywali nieobciążające ćwiczenia rozciągające (stretching), które pozwalają zachować elastyczność układu ruchu.
Bardzo ważne jest wskazanie tych rodzajów wysiłku fizycznego, które mają szczególnie niekorzystny wpływ na funkcjonowanie układu krążenia. Stwierdzono, że wykonywanie w pośpiechu ciężkiego, powtarzalnego wysiłku fizycznego z dużym udziałem wysiłku izometrycznego oraz częsta praca w nadgodzinach jest przyczyną wzrostu częstości zawałów. Potwierdzają to późniejsze badania, w których wykazano, że w odróżnieniu od aktywności fizycznej typu aerobowego, takiej jak chodzenie podczas pracy lub ćwiczenia fizyczne w ramach aktywności pozazawodowej oraz wykonywanie ciężkich prac domowych, które zmniejszają ryzyko zawału, wykonywanie wysiłków o charakterze anaerobowym, takich jak podnoszenie i przenoszenie ciężkich przedmiotów podczas pracy i poza pracą wiąże się ze wzrostem ryzyka zawału. Również tak powszechnie występujący element obciążenia fizycznego, jakim jest stanie podczas pracy ma negatywny wpływ na układ krążenia. Wykazano bowiem, że długotrwałe stanie przyspiesza progresję zmian miażdżycowych, co obiektywnie stwierdzono mierząc grubość ściany tętnicy szyjnej.
Niektóre obserwacje wskazują, że zależność pomiędzy intensywnością wysiłku a częstością chorób sercowo-naczyniowych ma kształt litery U, tzn. najmniejsze ryzyko jest przy wysiłkach umiarkowanych, większe u osób nieaktywnych fizycznie i u tych, którzy mają ciężką pracę.
Czynnikiem, który modyfikuje zależność miedzy intensywnością wysiłku fizycznego a częstością chorób sercowo-naczyniowych i/lub umieralnością z tego powodu jest poziom wydolności fizycznej. Dla osób o wyższej wydolności taki sam wysiłek stanowi mniejsze obciążenie niż dla osób mniej wydolnych. Dlatego też stwierdzano, że:
- największe różnice w progresji zmian miażdżycowych dotyczą osób, które podczas pracy angażują największą część swych maksymalnych możliwości;
- wykonywanie przez lata ciężkiej pracy fizycznej nie zwiększa umieralności z powodu chorób układu krążenia, ale tylko u pracowników z wysokim poziomem wydolności;
Wiadomo, że dobra wydolność fizyczna zmniejsza ryzyko chorób układu krążenia. O tym jak wysoki jest jej poziom decyduje genetyczny potencjał oraz przeszła i aktualna aktywność ruchowa. Niezwykle istotna jest stałe utrzymywanie odpowiedniego poziomu aktywności fizycznej, gdyż stwierdzono, że nawet bardzo wysoka wydolność nie zabezpiecza przed zgonem z powodu choroby niedokrwiennej serca i ze wszystkich przyczyn, gdy prowadzi się siedzący tryb życia. Ponadto każdy, nawet niewielki wzrost wydolności fizycznej istotnie zmniejsza ryzyko zgonu. Wzrost wydolności fizycznej można osiągnąć angażując się w duży wysiłek fizyczny, ale ujęty w ramy treningu sportowego. Nie można się spodziewać, by taki wpływ mogła mieć praca zawodowa, gdyż występująca podczas jej wykonywania kombinacja intensywności, czasu trwania i częstotliwości wysiłku fizycznego najczęściej nie jest optymalna. Ocenia się, że tylko ok. 10% populacji pracowników ma wystarczającą ilość dynamicznego, aerobowego wysiłku w godzinach pracy. Praca zawodowa, mimo, że w wielu przypadkach jest nadal ciężka, najczęściej stanowi czynnik przeciążający układ krążenia, a nie usprawniający jego funkcjonowanie.
Niezaprzeczalny jest negatywny wpływ braku aktywności fizycznej. Nie można jednak tego faktu bezpośrednio odnosić do pracy zawodowej i propagować konieczności eliminowania pracy siedzącej. Jest ona we współczesnym przemyśle nieunikniona, a racjonalne postępowanie powinno polegać na uprawianiu aktywności fizycznej w czasie wolnym. Należy podkreślić, że praca siedząca, nawet jeżeli uznać, że ma negatywny wpływ na układ krążenia, jest jedynym czynnikiem, który może zostać zrekompensowany zmianą trybu życia, odmiennie niż np. wpływ hałasu czy też stresu zawodowego.
Reasumując:
- Aktywność fizyczna, która kształtuje lub podtrzymuje poziom wydolności fizycznej, wpływa pozytywnie na układ krążenia obniżając częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych.
- Nie można oczekiwać, by taki wpływ miała praca zawodowa wymagająca nawet dużego wysiłku fizycznego, bo jeżeli ma on być wykonywany przez cały dzień, nie ma intensywności dającej efekt treningowy (występująca podczas pracy zawodowej kombinacja intensywności, czasu trwania i częstotliwości wysiłku fizycznego najczęściej nie jest optymalna). Ponadto w pracy zawodowej duży jest udział wysiłku statycznego, który nie ma korzystnego wpływu na układ krążenia.
- Niezaprzeczalny jest negatywny wpływ braku aktywności fizycznej. Nie można jednak tego faktu bezpośrednio odnosić do pracy zawodowej i propagować konieczności eliminowania pracy siedzącej. Jest ona we współczesnym przemyśle nieunikniona, a racjonalne postępowanie powinno polegać na uprawianiu aktywności fizycznej w czasie wolnym.
Cukrzyca i inne zaburzenia gospodarki węglowodanowej jako czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego oraz zalecana dieta
Dr n. med. Dorota Szosland
Cukrzyca, jako jedyna choroba niezakaźna została uznana przez Organizację Narodów Zjednoczonych za epidemię XXI wieku. Częstość występowania cukrzycy rośnie lawinowo, za co w dużym stopniu odpowiada starzenie się populacji, prowadzenie niezdrowego stylu życia, nieprawidłowe odżywianie oraz niski poziom aktywności fizycznej. Otyłość, stanowiąca znaczący czynnik ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2, w Polsce występuje u 21% mężczyzn i 22% kobiet, a nadwaga u 40% mężczyzn i 28% kobiet.
W Polsce na cukrzycę choruje około 2,5 mln osób (6,54%), a według szacunków w 2030 roku liczba ta wzrośnie do 3,2 mln chorych. Częstość jej występowania narasta z wiekiem. Ponad 20% osób powyżej 60. roku życia choruje na cukrzycę typu 2, kolejne 20% ma upośledzoną tolerancję glukozy, czyli stan poprzedzający rozwinięcie się cukrzycy typu 2. Przeciętna zapadalność na cukrzycę typu 1 w Polsce w latach 1989-2004 wyniosła 10,2 na 100 000 osób/rok. Do tego przewiduje się, że w latach 2005-2025 zachorowalność na cukrzycę typu 1 u dzieci zwiększy się aż czterokrotnie.
Problem, jakim jest cukrzyca pogłębia bezobjawowy u około 33-55% osób początkowy okres cukrzycy typu 2, poprzedzający o kilka lat jej kliniczne ujawnienie się. Prowadzi to do sytuacji, w której już w momencie rozpoznania u blisko połowy chorych stwierdza się przewlekłe powikłania cukrzycy. Choroba wykrywana jest przypadkowo w trakcie badań kontrolnych, bądź wystąpienia powikłań pod postacią zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, ciężkiej infekcji, czy osłabionego widzenia. W efekcie u ponad 750 tysięcy ludzi pozostaje ona jeszcze ciągle nierozpoznana i w związku z tym nie jest leczona.
W Instytucie Medycyny Pracy zostało przeprowadzone badanie epidemiologiczne, które potwierdziło powszechność występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej również wśród kierowców.
Termin „cukrzyca”, zgodnie z obowiązującą definicją Światowej Organizacji Zdrowia, jest określeniem grupy chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia, czyli utrzymywanie się stężenia glukozy powyżej normy, powoduje zaburzenie czynności, uszkodzenie i niewydolność różnych narządów, wśród których najważniejszymi są: oczy, nerki, nerwy, naczynia krwionośne i serce. Przewlekłe powikłania cukrzycy to retinopatia cukrzycowa mogąca doprowadzić do utraty wzroku, nefropatia połączona z ryzykiem progresji do niewydolności nerek, neuropatia zwiększająca ryzyko wystąpienia owrzodzenia stóp, amputacji, a neuropatia wegetatywna wiąże się między innymi z zaburzeniami czynności seksualnych. Pacjenci chorujący na cukrzycę mają szczególne predyspozycje do wystąpienia chorób sercowo naczyniowych, chorób naczyń mózgowych i naczyń obwodowych.
Cukrzyca jest zaburzeniem metabolicznym o etiologii wieloczynnikowej, które charakteryzuje się przewlekłą hiperglikemią, której towarzyszą zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej i białkowej spowodowane niedostatecznym uwalnianiem insuliny i/lub niedostatecznym efektem jej działania.
W cukrzycy typu 1, pojawiającej się u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych spowodowane jest to całkowitym brakiem produkcji endogennej insuliny przez wyspy trzustkowe. Ten typ cukrzycy rozpoznawany jest u około 10% chorych.
Natomiast w cukrzycy typu 2, która stwierdzana jest u koło 90% chorych podwyższenie stężenia glukozy zależy od kombinacji predyspozycji genetycznych, braku aktywności fizycznej, nieprawidłową dietą oraz wzrostem masy ciała z zaznaczoną brzuszną dystrybucją tkanki tłuszczowej.
Mówiąc o przewlekłych powikłaniach cukrzycy najczęściej rozważa się mikroangiopatię wynikającą bezpośrednio z hiperglikemii, zapominając o makroangiopatii będącej główną przyczyną zgonów chorych na cukrzycę. Wdrożenie odpowiedniego leczenia możliwe jest po ustaleniu właściwego rozpoznania. W ostatnich latach corocznie wydawane są zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Jest to stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zawierające wskazówki dotyczące prewencji, rozpoznawania cukrzycy, jej leczenia, właściwej edukacji, leczenia ostrych i przewlekłych powikłań choroby, a także leczenia zaburzeń i chorób współistniejących z cukrzycą.
Integralną częścią leczenia cukrzycy oprócz stosowanej farmakoterapii w różnych schematach jest samokontrola. Zalecana jest zarówno u chorych leczonych insuliną, doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, dietą, oraz dozowanym wysiłkiem fizycznym. Powtarzana edukacja chorych, nabywanie przez nich nowych umiejętności radzenia sobie z chorobą oraz branie przez nich odpowiedzialności za własny stan zdrowia niewątpliwie pomaga w utrzymaniu przez długi czas dobrego stanu zdrowia, bez rozwijających się przewlekłych powikłań.
Choroba niedokrwienna serca jest główną przyczyną zgonu chorych na cukrzycę. Osoby dorosłe chorujące na cukrzycę mają do czterech razy wyższe ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego w porównaniu do osób nieobciążonych tą chorobą. Zarówno sama cukrzyca, jak i współistniejąca z nią dyslipidemia i nadciśnienie tętnicze są czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Palenie tytoniu jest kolejnym czynnikiem niekorzystnie wpływającym na występowanie powikłań w cukrzycy. W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się również na wpływ otyłości w tej grupie chorych.
Istnieje wiele danych, że hiperglikemia jest predyktorem uszkodzenia małych naczyń. Dlatego intensywna kontrola cukrzycy i dążenie do utrzymania normoglikemii są warunkiem powodzenia terapii i zapobiegania powstawaniu przewlekłych powikłań choroby.
Niestety, intensywna kontrola była związana z większym ryzykiem wystąpienia ciężkiej hipoglikemii, będącej powikłaniem najbardziej ograniczającym możliwość zatrudnienia.
U pacjentów z cukrzycą i stabilną chorobą wieńcową bez niewydolności mięśnia sercowego na początku badania, po 4 latach obserwacji stwierdzono, że zarówno samo występowanie cukrzycy, jak i właściwa kontrola glikemii są niezależnymi czynnikami ryzyka powstania niewydolności serca.
W wielu badaniach dotyczących ryzyka choroby wieńcowej stwierdzono, że jest ono różne w zależności od płci.
Na podstawie 5-letniej obserwacji populacji chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą w 3 krajach: Anglii, Danii i Holandii w praktykach lekarzy rodzinnych (ADDITION) stwierdzono, że u pacjentów z cukrzycą typu 2 występowały podwyższone wartości potencjalnie modyfikowalnych czynników ryzyka chorób serca. Było to nadciśnienie tętnicze i podwyższone wartości cholesterolu, w większości przypadków dotychczas nieleczone lub leczone niewłaściwie, bez osiągnięcia wartości referencyjnych dla danego przypadku. Wspomniana praca dowodzi, że prowadzenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy w praktykach lekarzy rodzinnych identyfikuje osoby z cukrzycą typu 2, u których występuje podwyższone ryzyko choroby niedokrwiennej serca. Ryzyko to może zostać obniżone poprzez wprowadzenie intensywnych zmian stylu życia i prowadzenie odpowiedniej farmakoterapii.
Drugim znaczącym powikłaniem o typie makroangiopatii u chorych na cukrzycę jest udar mózgu. Udar mózgu współistniejący z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej rozpoznawany jest często. U około 25% chorych z udarem mózgu występuje cukrzyca i stwierdzana jest w coraz większej liczbie przypadków. Ma to związek z rosnącą „pandemią” cukrzycy na świecie. Ryzyko względne udaru u chorych na cukrzycę waha się od 1,8 do 6,0, przy czym jest wyższe u kobiet (średnio 5,8) niż u mężczyzn (średnio 4,1). Cukrzyca podwaja również ryzyko nawrotu udaru i pogarsza rokowanie. W pierwszym roku po udarze mózgu śmiertelność jest dwukrotnie wyższa u chorych na cukrzycę niż u osób nieobarczonych nią, a okres przeżycia pięcioletniego w grupie chorych wynosi jedynie 20%. Intensywne obniżanie glikemii w trakcie hospitalizacji z powodu udaru mózgu zdecydowanie poprawia rokowanie. Bardzo ważnym elementem w zapobieganiu występowania udaru mózgu jest tzw. profilaktyka pierwotna dotycząca modyfikowalnych czynników ryzyka. Do najważniejszych należą: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia metabolizmu lipidów, otyłość, mała aktywność fizyczna, styl życia, palenie tytoniu, alkohol. Terapia behawioralna, do której zaliczane jest leczenie dietą i regularnym umiarkowanym wysiłkiem fizycznym poza właściwie dobraną farmakoterapią stanowi podstawę leczenia każdego pacjenta.
Dieta jest elementarnym składnikiem całego procesu terapeutycznego u chorych na cukrzycę. Właściwa dieta powinna zaspokajać zapotrzebowanie człowieka na wszystkie składniki odżywcze, zapewniać prawidłowe funkcjonowanie organizmu oraz utrzymanie prawidłowej masy ciała. W przypadku chorych na cukrzycę jest podstawą jej leczenia. W terapii zarówno cukrzycy typu 1, typu 2, cukrzycy ciążowej oraz stanów przedcukrzycowych, do których należy nieprawidłowa glikemia na czczo i upośledzona tolerancja glukozy, dieta stanowi nieodłączny element w osiągnięciu wyrównania metabolicznego i utrzymaniu normoglikemii. Jest czynnikiem opóźniającym powstawanie i progresję powikłań tej przewlekłej choroby poprzez utrzymanie normoglikemii. Odgrywa także kluczową rolę w prewencji cukrzycy, opóźnia przejście nieprawidłowej tolerancji glukozy w pełnoobjawową chorobę. Nieprawidłowe odżywianie i brak ruchu przyczyniają się do rozwoju cukrzycy; właściwa dieta, normalizacja masy ciała i wysiłek fizyczny odgrywają zasadniczą rolę w walce z nią. Odpowiednia dieta może być korzystna nie tylko dla chorych na cukrzycę, lecz także dla zdrowych osób z nadwagą i otyłością, które są przez to zagrożone rozwojem choroby i jej powikłań w przyszłości. Nie istnieje jedna uniwersalna dieta dla chorego na cukrzycę. Ogólne zasady współczesnej „diety cukrzycowej” zawierają reguły, którymi powinien kierować się każdy z nas. Są to po prostu reguły „zdrowego żywienia”, a dieta chorego na cukrzycę powinna spełniać kryteria racjonalnego żywienia, diety „zdrowego człowieka”.
U chorych na cukrzycę typu 1 najważniejszym zaleceniem jest unikanie spożywania węglowodanów prostych. Inne nawyki żywieniowe pacjenta i prowadzony przez niego tryb życia wymuszają dostosowanie do nich prowadzonej insulinoterapii.
Prawidłowa dieta u chorych na cukrzycę typu 2 jest bardziej istotna. Podstawowym zadaniem diety w tej grupie chorych jest zarówno utrzymanie wyrównania metabolicznego (glikemia, lipidy), jak i utrzymanie, a wielu przypadkach redukcja masy ciała. Zmiana nawyków żywieniowych jest konieczna u większości tych chorych. Dotyczy to składu jakościowego posiłków, ilości spożywanych produktów, częstości i pór spożywania posiłków.
Istnieje kilka celów leczenia dietetycznego w cukrzycy. Trudno określić, który z nich jest najważniejszy, ponieważ jedynie przestrzeganie wszystkich doprowadza do optymalizacji procesu leczenia choroby przewlekłej, którą jest cukrzyca.
Wśród głównych celów wymienia się utrzymywanie:
- prawidłowych lub bliskich normy stężeń glukozy, zarówno na czczo jak i poposiłkowych, celem zapobiegania powikłaniom cukrzycy
- właściwych (referencyjnych) stężeń lipidów i lipoprotein w surowicy
- właściwych (zalecanych dla osób chorych na cukrzycę) wartości ciśnienia tętniczego, co redukuje ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych
- prawidłowej masy ciała; w przypadku istniejącej nadwagi lub otyłości dążenie do redukcji masy ciała.
Leczenie dietetyczne, oprócz ogólnych zaleceń dotyczących całkowitej kaloryczności diety i rozdziału kalorii w ciągu dnia, powinno być dostosowane do preferencji żywieniowych i kulturowych pacjentów, a także do współistniejących chorób. Pacjent powinien znać źródła pokarmów, które zabezpieczają zalecane zapotrzebowanie kaloryczne; powinien również znać wpływ poszczególnych składników diety na zachowanie glikemii poposiłkowej .
Dieta zalecana w cukrzycy ulegała modyfikacji na przestrzeni lat. W ostatnich latach nastąpiły zmiany w leczeniu dietetycznym, a celem ich wprowadzania była optymalizacja prowadzonej terapii. Nie ulega wątpliwości, że zalecenia nie są uniwersalne, ale powinny być ustalane indywidualnie dla pacjenta. Posiłki powinny być spożywane regularnie; ich zawartość kaloryczna i skład należy dostosować do chorego w zależności od stosowanego sposobu leczenia (leki doustne, insulina, rodzaj i algorytm jej podawania), masy ciała, aktywności fizycznej, wieku, a także do możliwości pacjenta. Prawidłowa dieta powinna ułatwić osiągnięcie przez chorego docelowych wartości glikemii i zapobiegać przyrostowi masy ciała. Chory na cukrzycę typu 1 powinien spożywać 5-6 posiłków w ciągu doby, chory na cukrzycę typu 2 nie więcej niż 3-5.
Istnieje ścisła zależność między bilansem energetycznym a gospodarką węglowodanową. Ustalenie zapotrzebowania kalorycznego jest punktem wyjścia do formułowania konkretnych zaleceń. U każdego pacjenta należy ustalić jego zapotrzebowanie kaloryczne. Dzienne zapotrzebowanie na energię jest sprawą indywidualną i zależy od wielu czynników. Należą do nich: płeć, wiek, wzrost, rodzaj aktywności fizycznej i wykonywanej pracy. Należy pamiętać, że zarówno nadmiar, jak i niedobór kaloryczny pożywienia może być przyczyną różnych powikłań. Nadmiar pożywienia prowadzi do wzrostu glikemii oraz do zwiększania masy ciała i otyłości, niedobór może być powodem hipoglikemii.
Rekomendacje terapeutyczne wielu towarzystw naukowych [Roboczej Grupy ds. Cukrzycy i Żywienia Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (EASD, European Association Study of Diabetes), Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA, American Diabetes Association), Amerykańskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, Kanadyjskiego Towarzystwa Diabetologicznego] są bardzo podobne i polecają stosowanie zrównoważonej diety. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w wydanych w 2012 roku zaleceniach rekomenduje skład diety cukrzycowej, podając proporcje zawartości poszczególnych składników w diecie chorego na cukrzycę. Zgodnie z tymi zaleceniami ilość węglowodanów powinna stanowić 45-50% wartości kalorycznej diety, białka w diecie to 15-20% wartości kalorycznej. Stosunek ilości białka zwierzęcego do białka roślinnego powinien wynosić 1: 1 (50% zwierzęcego i 50% roślinnego). Zalecana ilość tłuszczów wynosi 30-35% wartości energetycznej, z czego tłuszcze nasycone powinny dostarczać mniej niż 10% dobowej dawki energii, tłuszcze jednonienasycone 10-15%, a tłuszcze wielonienasycone 6-10% wartości energetycznej diety. Spożycie izomerów trans kwasów tłuszczowych powinno zostać ograniczone. Zawartość cholesterolu w diecie nie powinna przekraczać 300 mg/d. Zawartość błonnika pokarmowego powinna wynosić 20-35 g na dobę. Spożywanie alkoholu przez chorych na cukrzycę nie jest zalecane. Dopuszcza się jednak spożywanie przez kobiety nie więcej niż 20 g alkoholu na dobę, a przez mężczyzn 30 g na dobę. Aby ryzyko hipoglikemii zostało zmniejszone, alkohol powinien być spożywany się wraz z posiłkiem.
Jeżeli u pacjenta chorego na cukrzycę obecne są przewlekłe powikłania choroby, lub współistnieją inne schorzenia przewlekłe niebędące powikłaniami tej choroby, zalecenia dotyczące leczenia dietetycznego mogą ulec zmianie. Zawsze wymaga to indywidualnego podejścia do pacjenta w danym czasie. Nie jest polecana suplementacja witamin, jeżeli nie ma ich niedoborów. Prawidłowo skomponowana dieta powinna dostarczać wystarczającej ilości witamin i pozostałych składników odżywczych.
U większości chorych na cukrzycę typu 2 występuje otyłość lub nadwaga, która jest również czynnikiem ryzyka wystąpienia samej choroby i przewlekłych jej powikłań. Obok braku aktywności fizycznej i czynników genetycznych jest jedną z przyczyn wystąpienia choroby. Dlatego tak ważna w terapii cukrzycy jest redukcja masy ciała, a w przypadku prawidłowej wagi jest dążenie do jej utrzymania. Leczenie otyłości jest długotrwałe, trudne i wymaga od chorego dużego zaangażowania polegającego głównie na zmianie dotychczasowych przyzwyczajeń i nawyków żywieniowych. Podstawowe znaczenie w redukcji masy ciała ma w bilansie energetycznym deficyt związany z ograniczeniem ilości spożywanych kalorii.
Dobór najbardziej właściwej pod względem bezpieczeństwa i skuteczności diety zalecanej dla ludzi chorych na cukrzycę i otyłych wywołuje wiele dyskusji na forach międzynarodowych towarzystw naukowych. Nie ma niestety cudownej, uniwersalnej diety pozwalającej na schudnięcie bez wysiłku ze strony najbardziej zainteresowanego, czyli pacjenta.
Pacjenci chorzy na cukrzycę, zwłaszcza typu 2, popełniają wiele błędów w stosowaniu zalecanej diety. Najczęstszym z nich jest nieregularność posiłków, pomijanie śniadania, bądź jedzenie go zdecydowanie zbyt późno (11oo-12oo), zbyt długie przerwy między posiłkami, zbyt obfite tzw. przekąski. To ostatnie zamiast do utrzymania dotychczasowej lub zalecanej redukcji masy ciała może doprowadzać do jego wzrostu. Innym błędem dietetycznym jest spożywanie zbyt dużych porcji pokarmów, nawet o właściwym składzie. Kolejnym błędem jest spożywanie produktów zawierających zbyt dużo tłuszczu, a także węglowodanów prostych.
Przestrzeganie zaleceń dietetycznych wymaga dyscypliny i konsekwencji. Założenia planu żywieniowego mogą ulegać niewielkim modyfikacjom w zależności od aktywności ruchowej, podróży, czy zmiany strefy klimatycznej. Będą to jednak w większości zmiany krótkotrwałe i powinny być konsultowane z lekarzem prowadzącym.
Na podstawie przedstawionych badań i literatury dotyczącej cukrzycy, jej powikłań, stosowania farmakoterapii, odpowiedniej diety i konieczności zmiany stylu życia, w wielu przypadkach istnieje możliwość opóźnienia i ograniczenia ryzyka wystąpienia niektórych groźnych powikłań. Wczesne rozpoznanie cukrzycy, jej właściwe leczenie, leczenie innych współistniejących zaburzeń metabolicznych doprowadzić może do wydłużenia życia pacjentów i poprawy jego jakości. Nie zależy to jedynie od postępowania lekarskiego, ale sukces osiągnąć można w ścisłej współpracy z pacjentem, który musi być świadomym swojej roli w procesie terapeutycznym.
Osobnym problemem chorych na cukrzycę będących w tzw. wieku produkcyjnym jest często spotykana dyskryminacja dotycząca zatrudnienia. Powodowane jest to najczęściej brakiem zrozumienia istoty samej choroby i jej leczenia. Cukrzyca kojarzy się pracodawcom ze spadkiem produktywności chorego pracownika i stratą czasu pracy. Doprowadza to do ukrywania choroby nie tylko przed pracodawcami, ale i współpracownikami w obawie przed negatywnymi reakcjami. Pracodawcy nie powinni obawiać się, że w chwili wykrycia cukrzycy nie będzie mógł nadal pracować lub podjąć nowej pracy. Nie dotyczy to zawodów, dla których cukrzyca jest przeszkodą „prawną”. Osoba chorująca na cukrzycę, niemająca powikłań choroby, może pracować równie sprawnie, jak osoba bez cukrzycy i nie stwarza żadnego zagrożenia ani dla siebie ani dla innych osób.